Leren van incidenten & calamiteiten
Signaleren, melden, bespreken, actie ondernemen
Incidenten zoals een val-, medicatie- of agressie-incident worden over het algemeen goed gesignaleerd, gemeld en besproken. Ook worden de juiste acties ingezet. Als een calamiteit plaatsvindt, onderzoeken onafhankelijke onderzoekers dit aan de hand van de prismamethodiek.
Gestructureerd en systematisch leren en verbeteren na een incident
We willen graag leren van incidenten om herhaling te voorkomen. Niet alleen in het team waar het incident heeft plaatsgevonden, maar ook in andere teams. Hier hebben we in 2020 veel aandacht aan besteed. Het bestaande beleid over het omgaan met incidenten is verhelderd en clusters krijgen ondersteuning in de vorm van workshops en clusterbijeenkomsten. Dit heeft geleid tot een toename in het aantal incidentmeldingen. Ook worden binnen teams incidenten vaker systematisch besproken, wat leidt vaker tot verbeteracties. In de kwaliteitscommissies van de klantgroepen en de Amsta kwaliteitscommissie is het onderwerp incidenten een terugkerend agendapunt en worden incidentenanalyses besproken.
Met deze maatregelen investeren we in een veilige meldcultuur en zorgen we voor meer structuur en systematiek in het leren en verbeteren van incidenten. In 2021 gaan we hier mee door. We zetten dan meer in op het maken van clusteranalyses, het herkennen van klantgroepbrede patronen en het leren van andere teams.
Organisatiebreed leren van calamiteiten
Ook in 2020 zijn organisatiebreed verbeteringen doorgevoerd als gevolg van calamiteiten. Dit gebeurde naast de verbeteracties op de afdeling waar de calamiteit heeft plaatsgevonden.
- Bewoners informeren over keuze voor behandeling vanuit Amsta
Sinds medio 2019 – en voortgezet in 2020 – informeren we bewoners en hun naasten nadrukkelijk over de mogelijkheid om te kiezen voor behandeling vanuit Amsta. Zorgmedewerkers en behandelaren van ons Behandel- en Adviescentrum (specialisten ouderengeneeskunde, geestelijke verzorging, maatschappelijk werk, verpleegkundig specialisten, psychologen, fysio- en ergotherapeuten) werken namelijk nauw samen. Dit komt de kwaliteit van zorg ten goede. Het aandeel cliënten dat behandeling vanuit Amsta ontvangt, steeg van 89% in december 2019 naar 97% in december 2020.
- Rookontmoedigingsbeleid
Naar aanleiding van een calamiteit is een ‘moreel beraad’ gehouden over roken en rookontmoedigingsbeleid. Een concept rookontmoedigingsbeleid is tot stand gekomen, met een positief advies van de centrale cliëntenraad en de ondernemingsraad. In 2021 voeren we dit nieuwe beleid in.
- Verbeterproject deskundigheid wondzorg
Mede naar aanleiding van een ernstig incident in 2019 is een driejarig project gestart om de wondzorg te verbeteren en de kennis binnen Amsta te vergroten. Voor meer informatie zie wondzorg.
- Klantproces beschreven
Mede naar aanleiding van calamiteiten heeft Amsta haar klantproces beschreven (zie ook persoonsgerichte zorg). Dit geeft zorgverleners en behandelaren houvast bij het bieden van zorg die aansluit bij wensen en behoeften, en het tijdig evalueren en bijstellen hiervan. Calamiteiten hebben het belang benadrukt van bepaalde stappen in het klantproces. Zoals het signaleren van risico’s, het rapporteren van signalen en observaties, en het tijdig voeren van evaluatiegesprekken met cliënten en/of naasten. Binnen Amsta werken we volgens dit klantproces. Dit blijft in 2021 onder de aandacht. Daarnaast richten we ons in 2021 op het methodisch werken volgens het klantproces.